L'ernia perineale nel cane e nel gatto

Che cosa è l' ernia perineale ?

Per ernia perineale si intende una condizione patologica in cui, a causa del cedimento del cosiddetto diaframma pelvico muscolare, si produce in primis la dislocazione retto ed eventualmente anche di organi addominali quali prostata e/o vescica e, più raramente, piccolo intestino.

 

Che cosa è il perineo?

Il perineo è la regione anatomica compresa tra ano e scroto/vulva (ventralmente) e subito ai lati di queste strutture. L’area è delimitata dalla coda dorsalmente, dalla tuberosità ischiatica e, lateralmente, dal legamento sacrotuberoso (assente nel gatto). Nel gatto, in questa regione, è incluso anche il pene.

 

Quali sono le strutture muscolari che costituiscono il diaframma pelvico? 

Le strutture che costituiscono il cosiddetto diaframma pelvico (che offre supporto laterale al retto) sono il muscolo elevatore dell’ano o levatore ani (subito laterale al retto), il muscolo sfintere anale esterno (che circonda l’ano) e il muscolo coccigeo (laterale al muscolo elevatore).

 

Quali cani sono maggiormente colpiti?

L’ernia perineale colpisce prevalentemente cani maschi interi adulti/anziani (7-9 anni) ma è anche segnalata in femmine intere e gatti. La minore incidenza nelle femmine è giustificata dalla maggiore robustezza della muscolatura pelvica, adatta al parto; i casi riportati in letteratura nel cane femmina sono secondari a distocia (difficoltà nel parto), tosse cronica ed eventi traumatici. Anche nel gatto l’ernia perineale è in genere conseguente a traumi.

 

Quali sono le razze canine predisposte? 

Le razze pure predisposte includono: pechingese, boston terrier, corgie, boxer, barbone, bovaro delle fiandre, bobtail; è frequente nei cani meticci. È una patologia segnalata maggiormente nei soggetti a coda corta e rudimentale in cui la maggiore debolezza del diaframma pelvico sarebbe correlato a un minore sviluppo dei muscoli levator ani e coccigeo. 

 

Quali sono i fattori predisponenti e determinanti per la formazione dell'ernia perineale ?

Tra i fattori predisponenti sono segnalati i disturbi endocrini, anche in termini di coesistenza, nel 30% dei casi di ernia perineale, di tumori testicolari ormono-secernenti (per lo più interstizioma).

Si presume, infatti, che uno squilibrio nella produzione di androgeni e/o estrogeni possa in ultimo esitare in un aumento delle dimensioni della prostata (prostatomegalia), eventualmente concomitante allo sviluppo di cisti prostatiche intraparenchimali; anche l’eventuale coesistenza di cisti prostatiche extraparenchimali (ex-paraprosatatiche, non primariamente attribuibili ad alterazioni endocrine e frequentemente a sviluppo anche intrapelvico) può determinare un effetto massa in grado di aumentare lo sforzo evacuativo delle feci.

E’ stato infine suggerito che una maggiore produzione di relaxina da parte della ghiandola prostatica possa favorire l’indebolimento del diaframma pelvico. Ulteriori fattori predisponenti sarebbero l’atrofia neurogena del muscolo levator ani (probabilmente secondaria a neuropatie del nervo pudendo o del plesso sacrale), l’atrofia muscolare senile e le miopatie del muscolo levatori ani.

Condizione determinante per lo sviluppo di ernia perineale è il tenesmo fecale protratto (inteso come aumento della pressione intra-addominale e sforzo evacuativo cronico) con progressivo cedimento del diaframma muscolare pelvico. Tra le patologie potenzialmente associate a tenesmo fecale si annoverano, oltre alle già citate cisti prostatiche extraparenchimali, la prostatomegalia  (ma solo quando la ghiandola è ancora in sede intrapelvica),  le ostruzioni delle basse vie urinarie, le ostruzioni colorettali di diversa natura, la diarrea cronica, i processi infiammatori perianali/perineali cronici (ad esempio sacculiti,  fistole perianali), etc.

 

Quando posso sospettare che il mio cane abbia un'ernia perineale? 

Tra i segni clinici maggiormente segnalati possiamo riscontrate:

- tumefazione perineale mono o bilaterale

- tenesmo fecale (il cane si mette in posizione ma non defeca o defeca con difficoltà) e costipazione; a volte è possibile osservare prolasso rettale durante la defecazione (fuoriuscita della mucosa rettale dall’ano)

- tenesmo urinario con stranguria (il cane si mette in posizione ma non urina immediatamente)

- anuria (il cane si mette in posizione ma, nonostante gli sforzi, non urina).

 

Quali sono gli organi che possono erniare? 

L’organo sempre dislocato (deviato o sacculato) è il retto. Possono inoltre dislocarsi in regione perineale la prostata, la vescica e alcune anse del piccolo intestino. 

 

Come si emette diagnosi di ernia perineale? 

Il sospetto diagnostico deriva dalla raccolta dei dati anamnestici e, durante la visita clinica presso il medico veterinario, dal rilievo di una tumefazione perineale deformabile alla palpazione.

In alcuni casi, la cute circostante può apparire edematosa, arrossata o addirittura ulcerata. Durante l’esplorazione digito-rettale è apprezzabile la deviazione/sacculazione laterale del retto, in esito all’indebolimento o completo cedimento del diaframma muscolare pelvico.

Ulteriori test diagnostici includono l’esame ecografico dell’addome (per escludere patologie intraaddominali - compresa la prostatomegalia - in grado di favorire l’aumento di pressione intraddominale) e dei testicoli (per svelare la presenza eventuale di neoplasie).

L’esame radiografico dell’addome e della regione perineale è di aiuto nel valutare il grado di collezione fecale a livello di colon e retto. Sia l’esame radiografico sia quello ecografico sono inoltre utili per la valutazione del grado di prostatomegalia e per definire la posizione della vescica. In caso di impegno della vescica nell’ernia, quest’ultima non è infatti più ecograficamente identificabile a livello addominale ma solo più a livello perineale. L’ultimo dato è particolarmente importante quando siano presenti stranguria o addirittura anuria.

 

Quando l' ernia perineale è un'emergenza medico chirurgica? 

L’ernia perineale diventa un’emergenza quando si verifica la dislocazione della vescica nel sacco erniario.

Tale organo può addirittura ribaltarsi (retroflessione), con possibile ostruzione, oltre che del flusso urinario, anche del flusso di sangue a livello delle arterie vescicali caudali; quest’ultimo evento può determinare necrosi di una parte o di tutta la vescica. Inoltre, l’infiammazione sierofibrinosa della parete vescicale può eccezionalmente favorire lo stabilirsi di aderenze con la fascia perineale, con impossibilità, dopo cistocentesi per via perineale, del suo riposizionamento in addome.

La retroflessione vescicale può inoltre causare stranguria o addirittura anuria; in quest’ultimo caso si stabilisce uno stato azotemico (aumento nel sangue della cretatinina e dell’azoto ureico) e iperkaliemia (aumento del potassio) se ostruzione grave o occlusione si protraggono per oltre 36-48 ore. In questi casi è fondamentale provare con delicatezza a cateterizzare il paziente al fine di evacuare la vescica; se questo non è possibile (organo “inginocchiato” a livello del collo che impedisce la progressione del catetere, motivo per cui è indispensabile essere delicati), la vescica è prima decompressa mediante cistocentesi transucutanea perineale (se non decompressa è spesso impossibile risospingerla) e poi risospinta in addome mediante digitopressione perineale. Seguono l’applicazione di un catetere di Foley, l’esecuzione degli opportuni esami di laboratorio e di diagnostica per immagini e la stabilizzazione del paziente prima di procedere con l’intervento chirurgico.

 

Se il mio cane ha una tumefazione in regione perineale è sicuramente un'ernia perineale? 

La visita dal Medico Veterinario è fondamentale per emettere la diagnosi di certezza.

In diagnosi differenziale vi posso essere: patologie a carico delle ghiandole epatoidi (presenti solo nel cane e situate a livello perianale, dorso della coda, prepuzio e più raramente a livello della groppa), sacculiti, neoplasie dei sacchi anali, e tumori cutanei e sottocutanei della regione perineale. 

 

In che cosa consiste il trattamento chirurgico dell'ernia perineale?

Il trattamento dell’ernia perineale è chirurgico e prevede la castrazione (essenziale per ridurre il tasso di recidiva dopo erniorrafia) e l’erniorrafia perineale; a queste due procedure si possono o meno associare anche interventi diversi di pessi, cioè di fissazione alla parete addominale di colon discendente (colopessi, a livello di parete addominale sinistra), dei deferenti (deferentopessi bilaterale - per stabilizzare in posizione la prostata) ed eventualmente della vescica (cistopessi - procedura controversa).

I diversi interventi sono oggi di norma eseguiti durante la stessa seduta anestesiologica ma possono, se del caso, essere intervallati di 1-3 settimane; in ogni caso castrazione e le procedure addominali precedono sempre l’erniorrafia. Quest’ultima ha l’obiettivo di ripristinare il diaframma muscolare pelvico. 

 

Quali tecniche chirurgiche sono descritte per la ricostruzione del diaframma pelvico ?

Nel corso degli anni sono state descritte diverse tecniche chirurgiche.  In generale, si raccomanda di intervenire su entrambi i lati, anche in caso di ernia clinicamente solo monolaterale.

L’ernia perineale, nel cane, è classificata come caudale (tra sfintere anale esterno e elevatore dell’ano; è la più frequente); dorsale (tra elevatore dell’ano e muscolo coccigeo); sciatica/laterale (tra muscolo coccigeo e legamento sacrotuberoso); e ventrale (ventralmente alla muscolatura ischiouretrale).

Le procedure di correzione chirurgica descritte sono erniorrafia apposizionale, erniorrafia apposizionale associata a trasposizione del muscolo otturatore interno, impianto di reti di polipropilene o di biomateriali (tunica vaginale testicolare, sottomucosa del piccolo intestino, fascia lata), trasposizione del muscolo gluteo superficiale e trasposizione del muscolo semitendinoso (soprattutto per le ernie ventrali o come procedura di salvataggio in caso di recidiva).

 

Una volta eseguito l' intervento chirurgico cosa si deve fare ?

Il paziente, una volta operato, può essere dimesso nella stessa giornata o nei giorni successivi a seconda del tipo di intervento eseguito e delle condizioni cliniche prechirurgia. Una volta giunto a casa, è fondamentale seguire le indicazioni per la gestione post operatoria fornite dal Medico Veterinario per evitare l’instaurarsi di complicanze.

E' fondamentale applicare un collare elisabettiano per impedire il leccamento della ferita per le prime 2-3 settimane e somministrare per bocca uno sciroppo a base di lattulosio per ammorbidire le feci e facilitare così la defecazione. E’ bene inoltre far passeggiare l’animale. Inoltre, nei primi giorni post intervento, sono consigliabili farmaci anti-infiammatori e anti dolorifici. L'utilizzo postoperatorio di antibiotici è consigliato. E’ infine importante anche iniziare una dieta ad alto contenuto di fibre ed a basso contenuto di grassi.

 

Quali possono essere le complicanze correlate all’intervento di ernia perineale?

- prolasso rettale 

- intrappolamento/stiramento del nervo sciatico (subito laterale al legamento sacroischiatico) in uno dei punti di sutura applicati 

- intrappolamento dell’uretra in uno dei punti di sutura applicati (per mancata cateterizzazione preventiva) 

- inconsapevole prostatectomia in area perineale in caso di dislocazione dell’organo nel sacco erniario 

- infezione

- incontinenza fecale: transitoria o permanente, secondaria a lesioni nervose e/o muscolari che possono essere già presenti anche preoperatoriamente

- incontinenza urinaria: per intrappolamento del nervo pudendo, per danni vescicali, o come esito della castrazione (1-2% dei casi) 

- atonia vescicale: nel 33% dei soggetti con retroflessione vescicale trattati con cistopessi o secondaria a danno neuromuscolare e/o vascolare 

- recidiva dell’ernia: nel 5-10 % dei casi, anche a distanza di diversi mesi; tale percentuale può variare a seconda della tecnica utilizzata e, in caso di mancata castrazione, può arrivare fino al 40%. 

 

Quali sono le cure post operatorie ?

Nell’immediato postoperatorio e dopo la dimissione, il Medico Veterinario prescriverà sia una terapia farmacologica che riabilitativa:

• Terapia antibiotica
• Farmaci antinfiammatori non steroidei
• Dieta ad alto contenuto di fibre e basso contenuto di grassi
• Prodotti per ammorbidire le feci (lattulosio) per alcune settimane (8-12 settimane)
• Impacchi freddi applicati sul sito chirurgico per contrastare l’infiammazione locale
• Fare passeggiate tranquille ma far camminare l’animale

Articolo redatto con la partecipazione della Dr.ssa Alice Ricci Medico Veterinario