La stenosi aortica nel cane

La stenosi aortica nel cane è una patologia cardiaca dell’efflusso ventricolare sinistro, quindi di quella porzione cardiaca che porta il sangue dal ventricolo sinistro all’aorta, per poi essere distribuito a tutto l’organismo. 

Come viene classificata la stenosi aortica?

A seconda della localizzazione anatomica della lesione possiamo distinguere una stenosi sottovalvolare, chiamata anche stenosi subaortica (SAS), valvolare (solitamente presente come patologia acquisita, quindi non presente al momento della nascita) e sopravalvolare. La forma sopravalvolare è estremamente rara nel cane.

La stenosi aortica sottovalvolare, o subvalvolare (subaortic stenosis, SAS) nel cane è una cardiopatia congenita, ovvero presente sin dalla nascita, ed è la forma più frequente in medicina veterinaria, soprattutto nei cani di grossa taglia. 

Le razze più predisposte sono il Golden Retriever, Terranova, Dogue de Bordeaux, Rottweiler, Boxer.

Grazie alla selezione genetica eseguita dagli allevatori, mediante esami ecocardiografici di screening, l’incidenza della stenosi sottovalvolare nel Boxer è diminuita notevolmente.

La stenosi subaortica nel cane  nonostante sia inclusa tra le cardiopatie congenite ereditarie, può essere considerata anche una patologia acquisita in quanto può capitare che l’ostruzione all’efflusso (solitamente sotto forma di anello fibroso subito sotto l’apparato valvolare) non sia visibile in soggetti molto giovani; inoltre alcune caratteristiche anatomiche (tra cui un annulus aortico di piccole dimensioni ed un angolo aorto-settale ridotto) e genetiche possono predisporre allo sviluppo della patologia dopo la nascita.

La stenosi aortica nel cane può inoltre essere classificata in diversi gradi di severità, sulla base dello studio Doppler del gradiente di picco pressorio aortico, in lieve, moderata e grave.

Quali sono le modificazioni cardiache in un cane affetto da stenosi aortica?

A prescindere dalla localizzazione della stenosi, la presenza di un’ostruzione a livello di efflusso sinistro determina un aumento delle resistenze, e quindi un maggior stress a cui è sottoposto il muscolo cardiaco, il quale risponde con una ipertrofia (ovvero un aumento di volume, inteso come spessore), inizialmente compensatoria.

Questa ipertrofia è considerata compensatoria perché funzionale al mantenere un’adeguata attività cardiaca, tuttavia essa può diventare inadeguata quando sproporzionata, ovvero quando è essa stessa causa di ostruzione al passaggio di sangue verso l’aorta, riducendo quindi l’attività di “riempimento e svuotamento” cardiaco.

Questa condizione può inoltre esitare in un ingrandimento atriale (ovvero della camera cardiaca a monte), quando il ventricolo ipertrofico non è più in grado di “accettare” il normale volume ematico, con condizioni pressorie che possono portare anche verso lo scompenso cardiaco.

Con l’esercizio fisico il soggetto può andare incontro a sincopi causate da un incremento del gradiente pressorio, ovvero della velocità del flusso attraverso la lesione stenotica, fino a morte improvvisa, che potrebbe anche essere legata all’instaurarsi di eventi aritmici.

Come posso sapere se il mio cane ha una stenosi aortica?

Nella maggior parte dei casi, i cani affetti da stenosi aortica non presentano alcuna sintomatologia clinica. Per tale motivo risultano di fondamentale importanza la visita clinica del proprio Medico Veterinario e tutti quegli esami di screening volti ad indagare l’eventuale presenza di una cardiopatia congenita.

Durante la visita il Medico Veterinario potrà infatti auscultare un soffio cardiaco, di diversa entità (l’entità del soffio non è indicativa della severità della malattia cardiaca in atto), sul focolaio aortico, nell’emitorace sinistro.

In seguito a questo riscontro può essere proposto un esame elettrocardiografico, volto ad indagare la presenza di disturbi del ritmo cardiaco. Nei cani affetti da stenosi subaortica o stenosi aortica valvolare si possono infatti verificare delle extrasistoli ventricolari, isolate od organizzate, fino a raffiche di tachicardia ventricolare.

In caso di riscontro di tali aritmie, sarà indicato successivamente eseguire un esame Holter per lo studio del ritmo cardiaco nelle 24 ore. Anche in presenza di un ritmo sinusale, quindi un ritmo cardiaco normale, l’esame elettrocardiografico ci può fornire indicazioni su eventuali ingrandimenti camerali cardiaci.

L’esame radiografico del torace potrà essere completamente normale, nelle forme lievi-moderate, oppure presentare i segni riferibili a cardiomegalia ed a dilatazione post-stenotica aortica.

Sicuramente l’esame d’elezione per la diagnosi di questa cardiopatia congenita è l’esame ecocardiografico, che ci permette di studiare non solamente l’efflusso sinistro, quindi di confermare/escludere la patologia, ma anche di valutarne tutti gli effetti secondari in termini di rimodellamento cardiaco (Fig. 1)

Tramite tale metodica inoltre, i soggetti affetti da stenosi subaortica (SAS) verranno a loro volta suddivisi nei 3 gruppi di Pule e Patterson, sulla base del tipo di lesione sottovalvolare (da piccoli noduli nel tipo 1 ad un anello fibroso nel tipo 2, fino ad arrivare ad un’ostruzione tipo “tunnel” lungo tutto il tratto di efflusso, nel tipo 3).

Quale è la terapia per i cani affetti da stenosi aortica?

Per la stenosi di tipo sottovalvolare non è stata ancora dimostrata l’efficacia della procedura interventistica di valvuloplastica aortica, così come degli interventi di cardiochirurgia.

La terapia di elezione resta quindi quella medica, con somministrazione di β- bloccanti. Questa categoria di farmaci ha lo scopo di prevenire eventi sincopali, intolleranza all’esercizio e morte improvvisa. I β-bloccanti, infatti, riducono la frequenza cardiaca e la contrattilità cardiaca, prolungando il tempo di riempimento cardiaco. In letteratura ci sono degli studi che tuttavia non ne avvalorano tali effetti. 

Per le forme di stenosi aortica valvolare moderata-grave, esattamente come in medicina umana, l’indicazione terapeutica è la procedura interventistica di valvuloplastica aortica.

La procedura di valvuloplastica aortica

La valvuloplastica aortica è una tecnica mininvasiva di cardiologia interventistica, applicata in medicina veterinaria per la prima volta nel 1993.

La procedura viene eseguita mediante il posizionamento di un catetere con pallone, necessario per la dilatazione della valvola stenotica, a livello di annulus aortico. Una volta collocato nella giusta posizione il pallone viene gonfiato per eliminare la fusione dei lembi valvolari responsabili della stenosi.

La scelta delle dimensioni del pallone da valvuloplastica richiede un accurato studio morfologico sia in fase preoperatoria con l’ecografia transtoracica bidimensionale e tridimensionale, sia in fase perioperatoria mediante l’ecografia transesofagea, anch’essa bidimensionale e tridimensionale, e l’angiografia selettiva eseguita con controllo fluoroscopico (questa è una tecnica che permette di ottenere immagini radiografiche in tempo reale ed in continuo).

La principale difficoltà di questo tipo di intervento è quella di garantire una buona stabilità al pallone durante la fase di gonfiaggio; questo si ottiene mediante l’utilizzo di cateteri eletrostimolatori, i quali inducono un’accelerazione del ritmo cardiaco fino a 220-240 battiti/minuto.

L’insufficienza valvolare che si viene a creare in seguito alla procedura, con un’adeguata scelta delle dimensioni del pallone, solitamente non è mai tale da determinare conseguenze rilevanti. 

Aritmie fatali e la perforazione cardiaca e/o vascolare sono le rare complicazioni gravi descritte in seguito a questa procedura interventistica. Un eccessivo movimento del pallone durante la fase di gonfiaggio potrebbe portare, oltre a una riduzione nell’efficacia della procedura, a un danneggiamento dei lembi valvolari, causando quindi un’insufficienza valvolare severa residua.

Durante la procedura si possono verificare aritmie per stimolazione meccanica diretta da parte del passaggio di guide o cateteri, ma raramente queste presentano caratteri di malignità o devono essere considerate rischiose per la vita del paziente. Tra le complicanze a lungo termine della procedura di valvuloplastica aortica si segnalano l’elevarsi del gradiente transvalvolare aortico, anche dopo un intervento considerato efficace.

Qual è la prognosi di un cane affetto da stenosi aortica?

I cani affetti da stenosi aortica/subaortica lieve sono frequentemente asintomatici ed hanno una qualità ed aspettativa di vita normale.

Nelle forme moderate-gravi i quadri possono essere estremamente variabili. Parlando di sintomatologia clinica, questi cani possono essere colpiti da facile affaticabilità, eventi sincopali fino ad andare incontro a morte improvvisa. 

Proprio in virtù di questa estrema variabilità ed in considerazione dell’esito, anche drammatico, che può avere questa cardiopatia congenita (così come molte altre), si raccomanda di sottoporre il proprio animale a visite routinarie dal proprio medico veterinario e di effettuare tutti gli screening cardiologici necessari, soprattutto qualora il proprio cane appartenga ad una razza predisposta geneticamente a cardiopatia.



Immagine esame Doppler (Fig. 1) gentilmente concessa dall'autore.